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Pour remplir ce formulaire, il est utile d'avoir les informations personnelles suivantes à portée de main :

Lors de votre première visite à la pharmacie après votre inscription, vous devrez vous identifier à l'aide d'une pièce d'identité valide telle qu'une carte d'identité, un passeport ou un permis de conduire. 

 

Les enfants jusqu'à 15 ans inclus peuvent être inscrits ensemble. Nous demandons aux membres adultes de la famille et aux enfants de 16 ans et plus de remplir leur propre formulaire.

 

Vous avez des difficultés à remplir le formulaire en ligne ? Pas de souci, le formulaire d’inscription est également disponible à la pharmacie.


Le document suivant peut être rempli pour le prélèvement automatique. Cette opération est gérée par InfoMedics.

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