Para inscribirse

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Al completar este formulario, es útil tener a mano los siguientes datos personales:

Cuando visite la farmacia por primera vez después de registrarse, deberá identificarse con un documento de identificación válido, como un documento nacional de identidad, un pasaporte o un permiso de conducir. 

 

Los niños de hasta 15 años de edad pueden inscribirse juntos. Solicitamos a los familiares adultos y a los niños mayores de 16 años que completen su propio formulario.

 

¿Te resulta difícil rellenar el formulario digitalmente? No te preocupes, el formulario de inscripción también está disponible en la farmacia.


Para realizar el débito directo, puede completar el siguiente documento. Este trámite se gestiona a través de InfoMedics.

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Jasper Flick

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Laura de Kam

Lotte de Fockert

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