Inschrijven
U wilt zich graag inschrijven bij een van onze apotheken? Welkom!
Bij het invullen is het handig om de volgende persoonsgegevens bij de hand te hebben:
- Burgerservicenummer (BSN)
- Naam van uw huisarts
- Naam van uw vorige apotheek
Wanneer u voor het eerst de apotheek bezoekt na de inschrijving, dient u zich te legitimeren met een geldig identiteitsbewijs zoals een ID, paspoort of rijbewijs.
Kinderen tot en met 15 jaar kunnen mee ingeschreven worden. Volwassen gezinsleden en kinderen vanaf 16 jaar vragen we een eigen formulier in te vullen.
Vindt u het lastig om het formulier digitaal in te vullen? Geen zorgen, het inschrijfformulier is ook in de apotheek beschikbaar.
Voor de automatische incasso kan het volgende document ingevuld worden. Dit loopt via InfoMedics.